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ARTRODESI DI CAVIGLIA

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ARTRODESI DI CAVIGLIA
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Trattamento della caviglia sintomatica

Il trattamento incruento di un’articolazione tibioastragalica sintomatica degenerativa prevede l’utilizzo di solette all’interno della scarpa e modificazioni della scarpa. Di solito la scarpa con una talloniera imbottita e un plantare sagomato aiuta i pazienti con danni meno gravi.

Se si rende necessario un sostegno maggiore, si può utilizzare un’ortesi modellata caviglia-piede o un tipo di tutore a doppia tenuta posto sulla scarpa del paziente. Tale tutore tende a diminuire l’infiammazione articolare e il dolore limitando il movimento piede-caviglia. In alcuni pazienti si utilizza un gesso da carico per la caviglia artrosica per 6 settimane. L’utilizzo di tale gesso viene suggerito come tentativo per valutare l’accettazione e il grado di dolore del paziente prima di eseguire un’artrodesi di caviglia.

Per alleviare il dolore alla caviglia possono essere utili gli antinfiammatori non steroidei. Se si prevede un utilizzo a lungo termine, si dovrebbe eseguire un esame del paziente per individuare le controindicazioni e dovrebbero essere fatte indagini sierologiche e urinarie appropriate. Le iniezioni intrarticolari di associazioni di corticosteroidi e anestetici possono essere impiegate per alleviare il dolore e l’infiammazione, ma dovrebbero essere fatte con cadenza non inferiore ai tre mesi.

Il debridement artroscopico dell’articolazione può ridurre temporaneamente i sintomi e l’artrosi precoce. Tale tecnica consente la visualizzazione diretta delle strutture intrarticolari, per una corretta valutazione diagnostica e dà l’opportunità immediata di intervento terapeutico. La rimozione di frammenti liberi osteocondrali e osteofiti, che causano un conflitto, con l’artrotomia o l’artroscopia può risolvere il dolore in modo efficace.

Numerosi studi hanno documentato un’elevata incidenza di proliferazioni, che causano conflitto nei giocatori di football (fino al 45%) e nei ballerini (fino al 59,3%).Poiché tale entità si riscontra di frequente negli atleti, è stata detta “caviglia dell’atleta” e “caviglia del giocatore di football”. Si sospetta che il meccanismo consista nella dorsiflessione massima della caviglia con un risultante conflitto anteriore e una distrazione posteriore dell’articolazione. Si teorizza che il ripetuto conflitto anteriore di caviglia causi emorragie sottoperiostali anteriori con conseguente crescita di osso sclerotico.


L’osteotomia periarticolare e la sindesmoplastica per fratture di caviglia mal consolidate rappresentano un trattamento alternativo per i pazienti le cui radiografie in carico non dimostrano il collasso dello spazio articolare. Si dovrebbe mantenere la simmetria dello spazio articolare tibioastragalico valutando la corretta posizione del perone a livello della faccetta articolare tibiale. I due reperti citati più spesso come indici di relazione anomala sono

1) la diminuita sovrapposizione della porzione distale del perone e della porzione anteriore della tibia

2) l’eccessiva apertura dello spazio tibioperoneale. Una componente significativa e frequente del mal consolidamento della frattura di caviglia è la rotazione e l’accorciamento del perone.

Il mal allineamento della caviglia subordinato a una non corretta riduzione o al conflitto causa uno spostamento dell’astragalo, instabilità persistente e inclinazione in valgo. È stato dimostrato che uno spostamento laterale dell’astragalo di meno di 1 mm altera il contatto astragalotibiale fino al 40%.Con la perdita della congruità articolare, si verifica progressivamente nel tempo il danno alla superficie cartilaginea.

I fattori che determinano se la ricostruzione di caviglia è una scelta valida sono: lo stato della cartilagine articolare al momento della revisione e la qualità della riduzione della frattura. È stato dimostrato che altre variabili, come il tempo intercorso tra la lesione e l’intervento ricostruttivo e l’età del paziente al momento della prima visita, non influenzano il risultato. La ricostruzione anatomica di una caviglia mal consolidata preverrà la progressione ulteriore dell’artrosi, anche in presenza di malattia precoce. Inoltre, per avere un buon risultato è importante ristabilire in modo preciso la relazione anatomica della caviglia.

In uno studio su una serie di pazienti, sono stati raggiunti risultati da buoni a eccellenti nell’85% dei soggetti, dopo la ricostruzione della caviglia in seguito a mal consolidamento. I fattori associati con risultato favorevole del paziente sono la posizione dell’astragalo nel mortaio, la stabilità della sindesmosi, la lunghezza corretta del perone e la qualità della superficie articolare al momento della ricostruzione.

risultati clinici sostengono il concetto che la ricostruzione ritardata della caviglia mal consolidata dà la risoluzione del dolore e migliora la funzione del paziente. La ricostruzione molto spesso interessa l’osteotomia peroneale o tibiale, ma può essere associata anche con la stabilizzazione della sindesmosi.


 

Indicazioni per l’artrodesi

L’indicazione principale per l’artrodesi di caviglia è il dolore persistente e la rigidità che è invalidante dal punto di vista funzionale per il paziente e non viene risolta con metodi incruenti. Tale rigidità può essere dovuta a una frattura pregressa, a infezione, a osteonecrosi o ad artrosi.

Le modificazioni radiologiche nell’articolazione della caviglia vengono valutate meglio con le proiezioni in carico anteroposteriore, laterale e per il mortaio. La TC da sola o associata all’artrografia può essere utile per valutare i difetti della superficie articolare, le modificazioni articolari degenerative e la localizzazione di osteofiti. Le ossa del complesso sottoastragalico (le articolazioni astragalocalcaneale, astragaloscafoidea e calcaneocuboidea) dovrebbero essere allineate normalmente e senza modificazioni artrosiche. Una scintigrafia ossea o iniezioni articolari selettive possono essere utili per determinare se, oltre all’articolazione tibiotarsica, anche altre articolazioni presentano modificazioni degenerative. Dopo un’artrodesi di caviglia riuscita, è stato dimostrato che il movimento nel complesso sottostragalico migliora con una media di 11 gradi durante il primo anno.

Tecniche chirurgiche

La scelta della tecnica chirurgica dovrebbe fare riferimento alla patologia di base. Come regola generale, i fissatori esterni sono da preferirsi per quei pazienti che si sottopongono all’artrodesi a causa di un’artrite settica preesistente o che presentano grave osteopenia. L’artrodesi in artroscopia o l’artrodesi “mini-invasiva” dovrebbero essere utilizzate soltanto per i pazienti che presentano deformità minime. L’artrodesi a cielo aperto è indicata per i pazienti con deformità significativa di caviglia e mal allineamento del piede e della caviglia.

Per tutte le tecniche chirurgiche scelte, la posizione postoperatoria ottimale dell’articolazione piede-caviglia interessata è la stessa. Il piede dovrebbe risultare extraruotato di 20-30 gradi rispetto alla tibia, con la caviglia in flessione neutra (0 gradi), extraruotato di 5-10 gradi e leggermente in valgo (5 gradi). Tale posizione fornisce il migliore allineamento dell’arto e il miglior adattamento per il movimento dell’anca e del ginocchio.

La fusione della caviglia in flessione plantare determina il ginocchio recurvato quando si pone il piede piatto sul pavimento e la conseguente lassità del legamento collaterale mediale del ginocchio, che deriva dall’andatura in extrarotazione che il paziente adotta per evitare di “rovesciare” il piede flesso plantarmente.


Fissazione esterna

Prima del lavoro di Charnley del 1951, sui risultati ottenuti con una tecnica di artrodesi con compressione che impiegava un fissatore esterno, l’artrodesi di caviglia era associata a tassi elevati di insuccesso a causa del mancato consolidamento. Il metodo di Charnley associava il debridement chirurgico a cielo aperto della cartilagine articolare della caviglia con l’applicazione di un fissatore esterno, costituito da due chiodi posizionati a livello tibiale e sul collo dell’astragalo, e connessi da una barra. La compressione sulla sede dell’artrodesi fa affidamento sul funzionamento del tendine di Achille intatto come una fascia in tensione. Ai pazienti è consentito di porre in carico la caviglia trattata nelle 8 settimane successive all’intervento. Dopo la rimozione del fissatore esterno, i pazienti vengono immobilizzati con un gesso da carico per altre 4 settimane.

Il fissatore esterno di Calandruccio utilizza una configurazione triangolare per ottenere la stabilità e la compressione della tibiotarsica, che fornisce un’ulteriore resistenza alle forze torsionali a livello della caviglia. Dopo la rimozione chirurgica della cartilagine articolare della caviglia, i perni per la fissazione sono posti attraverso la tibia, attraverso il collo e il corpo dell’astragalo, e talvolta, sul calcagno. Il punto di fusione viene quindi rinforzato con innesti ossei superficiali bimalleolari. Tale tecnica di fissazione esterna non richiede la stabilità indotta dal tendine di Achille.

Un metodo alternativo semplificato di fissazione esterna che utilizza una struttura monolaterale è stato riportato nel 1994. Tale metodo sembra fornire una resistenza adeguata sia alle forze di dorsiflessione sia a quelle di flessione plantare a livello della tibiotarsica. Le viti di ancoraggio del sistema monolaterale sono poste sulla porzione mediale della tibia, del calcagno e del collo dell’astragalo e sono di diametro maggiore rispetto a quelle utilizzate per il fissatore esterno di Calandruccio. La compressione attraverso il punto di artrodesi può essere esercitata aggiungendo al fissatore un compressore.


Artrodesi in artroscopia

Il tempo intrarticolare di un’artrodesi di caviglia può essere eseguito con un artroscopio, ma tale tecnica dovrebbe essere limitata a quei pazienti con caviglie artrosiche con deformità minima, a causa della difficoltà di correggere tali deformità per via artroscopica. Per questa tecnica, l’artroscopia viene eseguita attraverso due o, talvolta, tre portali. Un portale è mediale rispetto al tendine tibiale anteriore, e l’altro è laterale al tendine dell’estensore lungo delle dita. Un terzo portale può essere laterale rispetto al tendine del terzo peroniero e può essere quindi utilizzato per rimuovere i frammenti formatisi durante la denudazione della superficie articolare.

Lo spazio articolare viene ampliato utilizzando un divaricatore idoneo o un fissatore esterno monolaterale. Per mettere a nudo le superfici articolari vengono utilizzate una fresa da 4,5 mm e delle currette. Dopo la preparazione, si può ottenere la compressione delle superfici articolari sia con la sintesi interna sia con la fissazione esterna. Preferibilmente, vengono poste due viti cannulate nell’astragalo attraverso la tibia. La prima vite corre dalla porzione laterale della tibia al collo dell’astragalo. La seconda vite va dal malleolo mediale nella porzione laterale dell’astragalo. Ai pazienti è richiesto di non caricare per 5 settimane dopo l’intervento, successivamente è loro consentito il carico progressivo fino alla fusione dell’articolazione dimostrata radiograficamente.

Nel 1996 è stata riportata una tecnica mini-invasiva, che tentava di ottenere i vantaggi sia della tecnica a cielo aperto sia dell’artroscopia. Tale tecnica faceva minore affidamento sulle tecniche artroscopiche regolari, mentre utilizzava portali artroscopici allargati per esporre e rimuovere la cartilagine articolare. Per mettere a nudo le superfici articolari vengono utilizzati currette e osteotomi. Tale tecnica, secondo quanto viene riferito, diminuisce l’entità della sofferenza dei tessuti molli necessaria nelle tecniche standard a cielo aperto ed è associata a tassi di fusione più rapidi al controllo radiografico.


Artrodesi a cielo aperto

L’artrodesi di caviglia a cielo aperto viene eseguita con un’esposizione transperoneale ottenuta con due incisioni. Tale tecnica può essere utilizzata per tutti i pazienti, ma è particolarmente utile per coloro che presentano gravi deformità di caviglia. I vantaggi sono una visualizzazione migliore dell’articolazione e un accesso migliore per la resezione ossea, la correzione della deformità e il posizionamento delle viti. Gli svantaggi sono un’incisione più grande e l’entità di esposizione dei tessuti molli necessaria.

La prima incisione viene fatta direttamente sul perone e la seconda lungo il terzo anteriore del malleolo mediale. Entrambe le esposizioni sono portate a termine con attenzione, per mantenere i lembi a tutto spessore e per identificare e proteggere i tendini e le strutture neurovascolari. Dopo avere esposto di 10 cm la porzione distale del perone, viene inciso posteriormente il retinacolo peroneale superiore e vengono mobilizzati i tendini, mentre vengono protetti il nervo peroneo superficiale e il surale.

Può essere utilizzata una sgorbia per prelevare dal perone il materiale per l’innesto osseo, prima della sua rimozione. Viene utilizzata una microsega oscillante per fare un’osteotomia obliqua a 10 cm dall’apice del perone. Il frammento peroneale rimanente può quindi essere asportato. In alternativa, possono essere preservati i tessuti molli della porzione distale del perone se il perone non è stato parzialmente utilizzato come prelievo. La metà mediale del perone viene rimossa e il residuo viene ribaltato e allontanato dal punto di artrodesi. L’apporto ematico è mantenuto attraverso le inserzioni legamentose residue. La metà esterna del perone viene assicurata alla tibia e all’astragalo con due viti da 3,5 mm più avanti nell’intervento. Tale sostegno laterale dà ulteriore stabilità laterale al punto di artrodesi e aiuta a prevenire lo spostamento laterale dell’astragalo.

Viene utilizzata una dissezione lineare attraverso l’incisione laterale, per elevare la capsula dall’articolazione sia anteriormente, sia posteriormente, in modo da consentire con i retrattori la protezione delle strutture vitali su entrambi i lati dell’articolazione. A livello dell’incisione mediale i tessuti molli vengono protetti per mezzo di un divaricatore. Viene utilizzata una sega oscillante per eseguire un taglio perpendicolare alla diafisi tibiale a livello dell’apice della volta articolare, consentendo la rimozione della superficie articolare inferiore tibiale. Si dovrebbe tentare di preservare il malleolo mediale per fornire un’area di fissazione solida per la vite che va dalla porzione mediale a quella laterale e per preservare l’apporto ematico mediale all’astragalo attraverso il legamento deltoideo.


Dopo la rimozione della superficie articolare distale della tibia, l’astragalo viene posto in modo tale che l’avampiede risulti extraruotato di 5-10 gradi e il retropiede in valgo di 5 gradi, con dorsiflessione e spostamento neutri in modo tale che i margini posteriori dell’astragalo e della tibia siano allineati. Il piede deve essere allineato tenendo conto di tutto l’arto. Viene quindi eseguito un taglio attraverso la volta astragalica parallelo alla porzione distale della tibia, che asporti circa 5 mm di astragalo. In alternativa, le superfici articolari possono essere preparate con currette e osteotomi. Le superfici articolari rimanenti vengono ispezionate attentamente per individuare la cartilagine residua e l’osso sclerotico. Tutte le superfici articolari vengono perforate o fresate fino ad arrivare alla superficie ossea sanguinante. Il perone può essere utilizzato come un innesto di sostegno o come un innesto spongioso posto a riempire i difetti profondi se è stato morcellato.
L’astragalo viene accostato a diretto contatto con la porzione distale della tibia. Dopo avere controllato la congruenza e la posizione dell’articolazione, questa viene assicurata con due fili guida per grosse viti cannulate (7,0-7,3 mm). Il primo filo parte a livello dell’angolo posterolaterale della tibia ed è posto attraverso l’articolazione e nel collo dell’astragalo. Il secondo filo guida è posto attraverso il malleolo mediale all’interno della porzione laterale dell’astragalo. In alternativa, il secondo filo può essere posizionato attraverso il processo laterale dell’astragalo nella corticale mediale della tibia. Il posizionamento dei fili e l’affrontamento dell’osso vengono controllati con la radioscopia. Si deve porre attenzione che i fili non arrivino all’articolazione sottoastragalica.

Una volta che siano soddisfacenti il posizionamento dei fili e l’affrontamento osseo, vengono posizionate le viti cannulate filettate corte con rondelle. Le ferite vengono chiuse con una tecnica a due strati, facendo attenzione a proteggere i nervi adiacenti. L’arto viene posto in un gesso ben imbottito e in uno splint per due settimane. Viene quindi applicato uno stivaletto non da carico, e il carico non viene consentito fino a che, ai controlli radiografici, non vi sia prova dell’artrodesi, che di solito avviene tra le 8 e le 12 settimane dall’intervento.

La tecnica dell’artrodesi deve essere modificata per i soggetti che presentano sofferenza dei tessuti molli, con problemi di mancato consolidamento dopo tentativi pregressi di artrodesi, o con malattie con coinvolgimento neuropatico della caviglia. I pazienti che presentano mancate consolidazioni sintomatiche, osteonecrosi dell’astragalo o artropatia di Charcot necessitano frequentemente del debridement dell’osso devitalizzato dall’astragalo. In tali pazienti si può utilizzare un innesto osseo per recuperare un po’ dell’altezza ossea perduta, ma spesso è necessaria l’artrodesi tibiocalcaneale per ottenere la fusione. Una sintesi interna più rigida è una componente di quasi tutte le tecniche di fusione utilizzate in queste situazioni più difficili.


 

Nel 1991 è stata descritta una tecnica per l’artrodesi tibiocalcaneale con l’utilizzazione di una lama-placca angolata inserita attraverso un approccio posteriore. Tale tecnica è stata proposta per i pazienti con problemi persistenti di mancato consolidamento della caviglia. Con il paziente posto in posizione prona, viene osteotomizzato il tendine di Achille alla sua inserzione calcaneale e ribaltato verso l’alto con il moncone osseo inserito. Dopo l’esposizione della caviglia, viene rimossa la cartilagine dalle superfici articolari. La sede di pseudoartrosi viene currettata fino ad arrivare all’osso vitale. L’innesto autologo di osso spongioso, ottenuto dalla metafisi tibiale prossimale o dalla cresta iliaca, viene fissato nell’area di mancato consolidamento e nell’articolazione.

Dopo avere ottenuto il corretto allineamento dell’articolazione una lama-placca di 50 mm a 95 gradi e a cinque fori viene inserita all’interno di un apposito alloggiamento preparato sulla superficie posteriore del calcagno. Dopo l’applicazione del sistema di compressione all’estremità libera della placca, le viti vengono inserite nella placca e il tendine di Achille viene reinserito al calcagno con una vite da spongiosa da 6,5 mm e una rondella per legamento. Al terzo giorno postoperatorio viene applicato uno stivaletto gessato modellato da carico con una finestra ed è consentito il carico sfiorato per le 6-8 settimane successive l’intervento, progredendo con il carico secondo tolleranza. Il tempo totale medio di immobilizzazione con gesso dopo l’intervento varia dalle 12 alle 16 settimane.

I risultati con l’utilizzazione di una tecnica di artrodesi in compressione per l’artrodesi tibiocalcaneale in sette pazienti con articolazioni di caviglia danneggiate da una neuropatia, per i quali non è stato possibile utilizzare tutori, sono stati riportati nel 1994. Una lama-placca cannulata omerale è stata posta all’interno della tibia e del calcagno attraverso un approccio laterale per la fissazione rigida, aumentata da un dispositivo di compressione esterna e da grosse viti da spongiosa. I sette pazienti di questa serie progredirono verso una fusione solida in 5,2 mesi in media. Tutti furono in grado di camminare con un tutore imbottito sagomato bivalva senza l’utilizzazione di un dispositivo ausiliare.

Le difficoltà riportate con le tecniche che utilizzano la lama-placca sono la difficoltà nel porre il piede e la caviglia nella posizione funzionale ottimale e la difficoltà associata con il posizionamento corretto della lama-placca in un calcagno e in un astragalo piccoli. L’utilizzo di un chiodo endomidollare retrogrado è stato descritto per quei pazienti con compromissione dei tessuti molli, insuccessi pregressi di artrodesi o neuropatia diabetica. Gli svantaggi della fissazione con chiodo retrogrado sono il rischio di lesione neurologica o vascolare durante l’inserzione del chiodo, difficoltà nel fornire compressione sul punto di artrodesi, posizionamento della vite nel calcagno o nell’astragalo in un paziente affetto da osteoporosi e frattura da fatica della tibia dopo l’intervento.


Risultati

L’artrodesi di caviglia, che in origine era un trattamento chirurgico per l’artrite tubercolare della caviglia, continua a essere impiegata in pazienti con invalidità funzionali conseguenti a distruzione della caviglia per cause molteplici. Svariati sistemi di punteggio ora disponibili forniscono metodi standardizzati per valutare e confrontare risultati funzionali prima e dopo il trattamento chirurgico e tra le varie tecniche disponibili per l’artrodesi di caviglia. La American Orthopaedic Foot and Ankle Society ha pubblicato un sistema di punteggio in 100 punti per la valutazione del dolore e della funzione della caviglia e del retropiede. Il sistema più recente di punteggio introdotto per la valutazione di pazienti con osteoartrosi di caviglia è l’Ankle Osteoarthritis Scale, basata su una scala visiva analogica completata dal paziente.36 Purtroppo nessuna di queste è stata ancora utilizzata per valutare i risultati funzionali in un’ampia serie di pazienti con artrodesi di caviglia.

Prima del 1979, i risultati ottenuti con l’artrodesi di caviglia erano generalmente definiti buoni se si otteneva un’artrodesi e mediocri se vi era un mancato consolidamento. Nel 1959 Ratliff ha riportato uno studio retrospettivo su 59 pazienti che avevano subito l’artrodesi di caviglia con l’utilizzazione di un fissatore esterno tipo Charnley da 1 a 9 anni prima. I risultati sono stati divisi in eccellenti nel 61% dei pazienti, buoni nel 18%, discreti nel 19% e mediocri nel 2%. Sei pazienti hanno manifestato zoppia e 2 dolore persistente a causa di una non riconosciuta artrosi sottostragalica. In tale serie di pazienti è stato rilevato un elevato tasso di complicanze dovute a infezioni del tramite dei fili.

Un sistema di punteggio precoce per la valutazione della funzione e del passo del paziente dopo l’artrodesi di caviglia è stato pubblicato da Mazur et al. nel 1979. Tale sistema è basato sul punteggio massimo possibile di 90 punti. I pazienti valutati in tale studio avevano un punteggio medio precedente l’intervento di 40 punti e un punteggio medio dopo l’intervento di 80 punti, che rifletteva un miglioramento della funzione del paziente dopo l’artrodesi di caviglia.

Lo stesso sistema è stato utilizzato da Scranton nel 1985 per valutare la compressione interna nell’artrodesi di caviglia. Scranton ha utilizzato una placca a T posta medialmente per la compressione della sede di artrodesi della caviglia. I suoi pazienti hanno ottenuto miglioramenti funzionali da un punteggio medio precedente l’intervento di 47 punti a un punteggio medio postoperatorio di 82 punti. Uno studio simile che riporta l’utilizzazione di una placca anteriore in trazione ha mostrato un punteggio medio postoperatorio di soli 70 punti, sostenendo che tale tecnica può non essere altrettanto valida di altre.


 

Nel 1991, Malarkey e Binski4 hanno riportato i risultati di 12 pazienti che avevano effettuato l’artrodesi di caviglia con l’apparecchio per la fissazione esterna di Calandruccio e con innesti superficiali bimalleolari. Undici pazienti hanno ottenuto una valida consolidazione ossea. Per la valutazione erano disponibili otto pazienti; i risultati in 6 erano da buoni a eccellenti e negli altri 2 mediocri (1 paziente con problema di mancato consolidamento e 1 paziente non valutato a causa di una malattia latente che limitava la deambulazione).

Nel 1991, Myerson e Quill8 hanno valutato i risultati ottenuti con l’artrodesi di caviglia in artroscopia confrontata con l’artrodesi convenzionale a cielo aperto con l’utilizzazione di viti da 6,5 e 7 mm. La fusione articolare è stata raggiunta in un periodo medio di 8,7 settimane dopo l’artrodesi in artroscopia, rispetto alla media di 14,5 settimane dopo l’artrodesi con sintesi interna convenzionale. Tuttavia, i pazienti che erano stati sottoposti all’artrodesi in artroscopia presentavano un’artrosi di caviglia con minime deformità, mentre coloro per i quali era stata scelta la tecnica a cielo aperto presentavano deformità più gravi.

I risultati dell’artrodesi nei pazienti che necessitano dell’intervento di revisione sono più difficili da valutare a causa del numero esiguo di pazienti riportati negli studi. In uno studio, cinque pazienti sono stati sottoposti a intervento di artrodesi di revisione per il mancato consolidamento; in questi pazienti è stata utilizzata una lama-placca angolata inserita attraverso un approccio posteriore per l’artrodesi astragalotibiale, astragalotibiocalcaneale o tibiocalcaneale. Tutti e cinque sono progrediti a una valida fusione della caviglia dopo 16 settimane. Secondo una scala di valutazione modificata del Boston Children Hospital, la media della percentuale preoperatoria dei cinque pazienti era di 13 punti (di 50 punti possibili) e la percentuale postoperatoria era di 44 punti. Tre pazienti hanno definito i loro risultati in modo soggettivo come eccellenti e due li hanno definiti buoni.

L’utilizzo di una tecnica per l’artrodesi combinata in compressione a cielo aperto, in un resoconto successivo riferito a caviglie neuropatiche, per le quali non è possibile l’impiego di tutori, ha condotto alla fusione in tutti e sette i pazienti dopo un periodo medio di 5,2 mesi.31 Tutti erano in grado di camminare con un tutore imbottito sagomato bivalva senza l’utilizzazione di un dispositivo ausiliare.


Fattori di rischio per il mancato consolidamento

L’artrodesi di caviglia è un intervento chirurgico tecnicamente difficile, frequentemente associato a complicanze. I pazienti per i quali si considera un’eventuale artrodesi di caviglia dovrebbero essere valutati attentamente per identificare i fattori di rischio. Anche nelle serie di pazienti in cui si associa un approccio a cielo aperto con la sintesi interna, la compressione e l’innesto osseo, la complicanza incontrata più frequentemente nell’artrodesi di caviglia è il mancato consolidamento.

In uno studio, Frey et al. hanno rivisto 78 artrodesi di caviglia per identificare i fattori che potrebbero predisporre i pazienti al mancato consolidamento. Le complicanze si erano verificate in 44 (56%) dei 78 pazienti a controlli eseguiti a intervalli di 4 anni. Tali complicanze comprendevano 32 mal consolidamenti (41%), 7 infezioni (9%), 2 lesioni nervose (3%) e 2 problemi relativi alla ferita (3%). I fattori di rischio associati con il mancato consolidamento in tale serie comprendevano una frattura grave, una lesione aperta, infezione locale, riscontro di osteonecrosi astragalica e importanti problemi medici coesistenti. I fattori non associati a un mancato consolidamento sono l’età del paziente, l’anamnesi remota di interventi pregressi di artrodesi sottoastragalica o tripla e la tecnica chirurgica scelta per l’artrodesi.

Una pregressa diagnosi di una frattura dell’astragalo associata a quella della superficie articolare tibiale inferiore porta alla prognosi peggiore, seguita dalle fratture dell’astragalo di tipo II o III di Hawkins. La sintesi con viti di frammenti più grandi porta a tassi più elevati di fusione, forse perché è stata necessaria una minore dissezione dei tessuti molli per la sintesi con vite in confronto alla placca o forse perché tali viti forniscono una compressione maggiore nella sede di artrodesi.

Il mancato consolidamento dopo l’artrodesi di caviglia è stato anche associato al fumo. In pazienti che non presentano altri fattori di rischio, il rischio del mancato consolidamento nei fumatori è stato valutato essere 16 volte maggiore rispetto a coloro che non fumano. Gli effetti della nicotina sulla circolazione periferica e gli effetti del cianuro d’idrogeno e del monossido di carbonio sulla capacità dell’emoglobina di portare ossigeno sono stati citati come cause possibili dell’elevato tasso di mancato consolidamento tra i fumatori. Il periodo di sospensione del fumo prima dell’intervento alla caviglia necessario per eliminare gli effetti tossici non è ancora stato stabilito, ma è stato suggerito empiricamente una settimana.

Si dovrebbe tentare di capire la ragione del mancato consolidamento in coloro nei quali si valuti la possibilità di una revisione chirurgica. Tale tentativo dovrebbe comprendere uno studio completo per escludere un’infezione locale e per cercare di identificare i fattori di rischio associati che possono compromettere un buon risultato.


 

Riassunto

L’anamnesi completa e l’esame fisico aiuteranno a determinare quale forma di trattamento porterà alla risoluzione del dolore e al miglioramento della funzione nel paziente con artrosi avanzata di caviglia. Se sono fallite le misure incruente, si dovrebbe prendere in esame l’intervento chirurgico. Prima dell’intervento chirurgico si dovrebbe eseguire un esame attento di tutte le articolazioni dell’arto inferiore, dell’allineamento dell’arto, della correlazione tra retropiede e avampiede e la valutazione dell’andatura. La posizione plantigrada del piede si ottiene ponendo il calcagno 5-7 gradi in valgo, extraruotando la caviglia di 5-10 gradi e spostando l’astragalo posteriormente. Il posizionamento corretto del piede durante l’artrodesi aiuta a evitare di modificare il passo del paziente in modo significativo e aiuta anche a preservare la funzione dell’anca e del ginocchio.

Per eseguire l’artrodesi di caviglia sono disponibili svariate tecniche chirurgiche. La fissazione esterna è consigliabile per quei pazienti che si sottopongono ad artrodesi a causa di un’artrite settica preesistente o per osteopenia. L’artrodesi artroscopica o l’artrodesi mini-invasiva possono essere prese in considerazione nel caso di pazienti con deformità minime. L’artrodesi a cielo aperto è consigliabile per i pazienti con deformità di caviglia considerevoli e allineamento non corretto della caviglia e del piede. Il mancato consolidamento delle artrodesi di caviglia si può verificare nel 40% circa dei pazienti. La sospensione del fumo, la consapevolezza e il controllo dei fattori di rischio, quali malattie metaboliche e osteonecrosi, l’attenta pianificazione preoperatoria e una tecnica chirurgica meticolosa, sono tutti fattori che contribuiscono a un soddisfacente risultato.

Per ulteriori informazioni: Capitolo 6 - CAVIGLIA / PIEDE scarica il file in formato PDF

Per ulteriori approfondimenti Visitate Descrizione Patologie Ortopediche. Questa sezione mette a disposizione vario materiale liberamente scaricabile tra cui presentazioni grafiche ed articoli ricchi di immagini delle diverse patologie trattate all'interno del sito.

 
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