Gonartrosi o artrosi del ginocchio: cos’è e come si cura
L’artrosi del ginocchio, o gonartrosi, è la più comune malattia del ginocchio in età senile.
Come la coxartrosi è una malattia cronico-degenerativa che conduce ad un elevato grado di disabilità del paziente.
Può essere grossolanamente definita una sorta di “usura” dei capi articolari, nella quale lo strato di cartilagine che riveste i condili femorali (le due “protuberanze” che si trovano nell’estremità inferiore del femore) ed i piatti tibiali (la parte superiore dell’osso della gamba, nel punto in cui si allarga per formare l’articolazione del ginocchio) si assottiglia progressivamente fino ad esporre l’osso sottostante.
L’osso reagisce addensandosi e producendo gli osteofiti, escrescenze periferiche appuntite.
Anche la rotula può essere coinvolta da questo precesso insieme alla troclea (la superficie di scorrimento sul femore distale).
Questo processo comporta la produzione di un liquido che sfoga sul lato posteriore dell’articolazione, nell’incavo del ginocchio (poplite), dove le pareti della capsula articolare sono più deboli, determinando la cosiddetta cisti poplitea di Baker o cisti di Baker.
Il processo artrosico a carico del ginocchio determina la formazione di un liquido che sfoga sul lato posteriore dell’articolazione, nell’incavo del ginocchio (poplite), formando la cosiddetta cisti poplitea di Baker o cisti di Baker.
Nelle fasi più avanzate della malattia, la capsula articolare si ispessisce e i muscoli si retraggono fino a determinare un ginocchio rigido, in genere semiflesso e varo. Il ginocchio è detto varo quando il femore e la tibia non sono perfettamente allineati e formano un angolo ottuso aperto medialmente, cioè verso l’altro ginocchio. Questa condizione determina un aspetto degli arti inferiori a “parentesi contrapposte”: ()
Quando l’artrosi è in fase molto avanzata, il femore e la tibia assumono la forma di parentesi contrapposte () .
Nell’immagine a lato sono visibili un ginocchio artrosico curato con l’impianto di una protesi (a sinistra) ed un ginocchio affetto da gonatrosi e deformato (a destra).
Quali sono i sintomi?
I sintomi più comuni della gonartrosi sono:
Gonalgia o dolore al ginocchio
Il dolore è il primo sintomo del ginocchio artrosico: è molto forte se il paziente flette al massimo la gamba e in genere ben localizzato. Di solito è presente anche una cisti di Baker che provoca una fastidiosa sensazione di tensione o pressione nell’incavo del ginocchio. Il dolore in principio è occasionale e si presenta sotto sforzo (per esempio in seguito ad una lunga camminata o dopo aver salito alcune rampe di scale) e viene prontamente alleviato dal riposo. Con il tempo, però, può diventare permanente, fino a disturbare il sonno del paziente.
Claudicazione di fuga: il paziente zoppica
Il dolore indotto dal carico determina una claudicazione di fuga: in altre parole, il paziente tende a caricare poco sull’arto dolente, accorciando la fase di appoggio sul piede corrispondente. Quindi cammina zoppicando.
La zoppia deriva anche dalla progressiva flessione del ginocchio che, non potendosi più estendere completamente, rende difficoltosa la deambulazione. Nelle fasi avanzate della malattia, l’usura dell’articolazione è spesso asimmetrica e questo può comportare un malallineamento del ginocchio in varo, cioè con gli arti inferiori a “parentesi contrapposte: () ” , o valgo (ginocchia a X) o ancora ad aggravarne uno pre-esistente la patolgia.
Il dolore è il primo sintomo del ginocchio artrosico: è molto forte se il paziente flette al massimo la gamba. In principio è occasionale e si presenta sotto sforzo, con il tempo, però, può diventare permanente, fino a disturbare il sonno del paziente.
Quali cause determinano la gonartrosi?
Come nell’artrosi degenerativa dell’anca, anche in caso di gonartrosi si distingue fra primitiva e secondaria:
Gonartrosi primitiva
E’ una condizione di cui non è nota la causa determinante, fortunatamente l’ambito delle forme primitive è destinato inevitabilmente a restringersi con il progredire della conoscenza della malattia. Pare che l’obesità (e quindi il maggior carico sull’articolazione) insieme a fattori predisponenti di tipo costituzionale, giochi un ruolo importante nella progressione della malattia.
Gonartrosi secondaria
In questo caso i fattori scatenanti sono postumi di fratture articolari del ginocchio, malallineamenti (ginocchio varo e valgo), disallineamento dell’apparato estensore, le instabilità (rottura inveterata dei legamenti crociati), i postumi di interventi oggi non più praticati come la meniscectomia totale e quelli di osteocondrite dissecante e di osteonecrosi condilica. In rari casi questa patologia può derivare da cause sistemiche, come alcune malattie dismetaboliche.
Malallineamenti: ginocchio varo e ginocchio valgo
Fra le principali cause di artrosi del ginocchio, vi sono quindi anche i malallineamenti:
- Ginocchio varo
Il ginocchio si definisce varo quando il femore e la tibia non sono perfettamente allineati, ma formano un angolo ottuso aperto medialmente (cioè verso l’altro ginocchio). Questa condizione determina un aspetto degli arti inferiori a “parentesi contrapposte”: () - Ginocchio valgo
Il ginocchio si definisce valgo quando il femore e tibia non sono perfettamente allineati, formando un angolo ottuso aperto lateralmente. Questa condizione è descritta nel linguaggio comune come “ginocchia a X”.
l ginocchio varo comporta un sovraccarico del compartimento interno o mediale del ginocchio, il ginocchio valgo, invece, comporta invece un sovraccarico del compartimento laterale. In entrambi i casi, questi compartimenti devono sostenere la maggior parte del peso corporeo durante la deambulazione.
Le principali cause di varismo e valgismo
Molto spesso questi malallineamenti si manifestano già in età puberale come un disturbo evolutivo senza cause evidenti. Nel caso del ginocchio varo la deformità interessa in prevalenza la porzione superiore della tibia, che presenta uno sviluppo insufficiente nel versante mediale (tibia vara). Nel ginocchio valgo invece la deformità interessa in prevalenza la porzione terminale del femore, che presenta uno sviluppo insufficiente nel versante laterale.
Altre possibili cause sono lesioni legamentose inveterate (lassità del legamento collaterale mediale nel ginocchio valgo e del legamento collaterale laterale e del punto d’angolo postero-esterno nel ginocchio varo), fratture malconsolidate, artrosi del compartimento mediale (nel ginocchio varo) o laterale (nel ginocchio valgo), disturbi neurologici, malattie ossee focali, compensazione di alterazioni ad altri livelli (come la displasia congenita dell’anca).
Le conseguenze di malallineamenti gravi
Mentre un varismo o valgismo modesti possono non avere conseguenze cliniche, uno ginocchio varo o valgo severi possono condurre ad una meniscopatia degenerativa mediale nel caso de ginocchio varo e laterale per quello valgo, fino a sviluppare un’artrosi precoce.
Per poter diagnosticare questa condizione l’esame clinico è senz’altro più importante di qualsiasi esame strumentale:
- il paziente con ginocchia vare presenta, in posizione eretta con gli arti inferiori uniti, un contatto tra le caviglie mentre le ginocchia restano distanziate alcuni centimetri
- il paziente con ginocchia valghe presenta, in posizione eretta con gli arti inferiori uniti, un contatto tra le ginocchia e le caviglie distanziate di alcuni centimetri
In previsione di un intervento chirurgico correttivo, l’ortopedico richiederà una radiografia panoramica sotto carico che quantifichi la deviazione angolare. In questi casi, la terapia è rappresentata dall’intervento di osteotomia (generalmente tibiale per il ginocchio varo e femorale per il ginocchio valgo), che ha lo scopo di riallineare l’arto e ripristinare la corretta biomeccanica articolare. Il trattamento chirurgico correttivo è indicato solo quando la deviazione angolare è importante o quando ha già determinato dei disturbi.
Nell’età dell’accrescimento è possibile, in caso di deviazioni angolari molto severe, eseguire un intervento di epifisiodesi laterale (ovvero blocco della cartilagine di accrescimento del solo lato esterno della tibia) nel caso di ginocchio varo e di epifisiodesi sul versante interno del ginocchio nel caso di ginocchio valgo, così da permettere una progressiva “autocorrezione” del difetto con lo sviluppo.
Chi è maggiormente colpito dall’artrosi del ginocchio?
Nelle sue forme primarie la gonartrosi è una patologia tipica dell’età avanzata (oltre i 60 anni) ed interessa maggiormente il sesso femminile.
Invece, quando l’artrosi deriva da una condizione preesistente (gonartrosi secondaria), l’età media di insorgenza può abbassarsi notevolmente (40-50 anni).
Nelle sue forme primarie la gonartrosi è una patologia tipica dell’età avanzata (oltre i 60 anni) e colpisce soprattutto le donne.
Quali esami sono necessari per diagnosticarla?
Per diagnosticare la gonartrosi è sufficiente una radiografia in carico nelle due proiezioni standard (anteroposteriore e laterale) per evidenziare i quattro segni radiologici fondamentali dell’artrosi:
1 – riduzione della rima articolare
2 – addensamento dell’osso subcondrale
3 – geodi (ovvero cavitazioni dell’osso, più rare nel ginocchio di quanto non si osservi nell’anca)
4 – osteofiti
E’ molto importante che la radiografia venga eseguita in carico, cioè con il paziente in piedi, così da dimostrare con certezza la riduzione della rima articolare.
In preparazione ad un intervento chirurgico è bene eseguire ulteriori indagini, che permettano di pianificare al meglio la procedura: in genere una teleradiografia sotto carico (ovvero una lastra lunga che comprende la totalità degli arti inferiori per valutare eventuali correzioni assiali necessarie durante l’intervento) e le proiezioni assiali della rotula (con ginocchio flesso a 30° e 60° per valutare la necessità di protesizzare anche la rotula) completano così il quadro.
Nella valutazione di un ginocchio artrosico TAC e RMN sono esami perlopiù inutili.
Come si cura?
Molti pazienti affetti da artrosi del ginocchio hanno il timore di sottoporsi ad un intervento chirurgico o che questo non sia risolutivo, con conseguenti problemi ed il rischio di doversi sottoporre ad un nuovo intervento per impiantare una protesi. Questi timori sono giusti e comprensibili ma è bene ricordare che la protesi di ginocchio è un intervento che si risolve positivamente nella maggior parte dei casi, permettendo al paziente di ritrovare quel benessere che il dolore persistente e la difficoltà di movimento gli avevano tolto.
Prima di procedere alla protesizzazione, però, è possibile ricorrere ad altri trattamenti. Il tipo di intervento dipende dal singolo paziente e dallo stadio più o meno avanzato della malattia.
Protesi di ginocchio: la soluzione nei casi di gonartrosi grave
La soluzione più efficace per curare la gonartrosi grave è chirurgica ed è rappresentata dalla protesi di ginocchio (totale o monocompartimentale a seconda del quadro clinico). Tuttavia gli impianti che la costituiscono sono soggetti a usura e questo è un problema reale nei pazienti giovani, inoltre l’intervento è molto invasivo, quindi è consigliabile ricorrere alla protesi solo nelle forme avanzate della malattia e quando interessa diffusamente tutto il ginocchio in cui il paziente è costretto ad assumere frequentemente degli analgesici per lenire il dolore e lamenta una qualità della vita non più sopportabile.
Osteotomie o interventi correttivi
Nelle forme iniziali e caratterizzate da una significativa deviazione assiale (ginocchio varo o valgo), è possibile eseguire interventi correttivi (le cosiddette osteotomie) che, riallineando l’arto, arrestano o rallentano la degenerazione articolare. In questo modo è possibile, su pazienti relativamente giovani, posticipare di molti anni o persino evitare la sostituzione protesica del ginocchio.
Ginocchia vare o a parentesi contrapposte
Ginocchia valghe o a X
Fonte Arthrex: The Arthrex iBalance® HTO System utilizes a PEEK implant and anchors versus the metal plates and screws traditionally used in proximal opening wedge osteotomies.
Fonte Arthrex: Femoral Opening Wedge Osteotomy Surgical Technique
Viscosupplementazione locale: infiltrazioni a base di acido ialuronico
Il paziente affetto da artosi di ginocchio in fase iniziale può trovare un temporaneo (ma a volte abbastanza duraturo) giovamento grazie alla viscosupplementazione locale. Si tratta di una terapia eseguita solo da chirurghi ortopedici specialisti e prevede una serie di 3-4 infiltrazioni endoarticolari a base di acido ialuronico per migliorare la lubrificazione del ginocchio ed il trofismo delle cartilagini.
Terapia farmacologica
La terapia farmacologica è essenzialmente palliativa e dovrebbe essere impiegata, in modo possibilmente ciclico e non continuativo, per alleviare i disturbi nel paziente non candidato alla protesizzazione (perché ancora poco sintomatico o inoperabile). Si tratta principalmente di anti infiammatori/antidolorifici.
Esistono anche alcuni integratori dedicati (preparati a base di glucosamine e composti analoghi) che sembrano avere un effetto benefico nel rallentare la degenerazione del tessuto cartilagineo, ma non vi sono ancora di studi adeguati che confermino questa ipotesi.
Infiltrazioni cortisoniche
L’infiltrazione cortisonica, da non confondere con la viscosupplementazione (solo la via di somministrazione accomuna questi due presidi), è uno strumento potente, capace di risolvere rapidamente un quadro infiammatorio locale che a volte si sovrappone alla gonartrosi.
Tuttavia, dato che i cortisonici possono deteriorare le strutture nobili intra-articolari (cartilagini, menischi e legamenti), andrebbero riservati solo a pazienti che non siano candidati a procedure conservative (come le osteotomie o le protesi mono-compartimentali).
Terapie fisiche
Le comuni terapie fisiche (laser, ultrasuoni, elettroforesi…) risultano in genere efficaci solo nelle fasi iniziali, soprattutto nei pazienti magri. Nei soggetti obesi il calo ponderale è molto importante, apportando grandi benefici alla cura e può prevedibilmente rallentare l’evoluzione del danno articolare.
Gonartrosi e sport: quali attività praticare?
Sì a nuoto e bicicletta
Un moderato esercizio fisico in assenza di carico (nuoto, bicicletta) permette di conservare più a lungo la mobilità e il trofismo muscolare, ritardando la comparsa di rigidità.
No a corsa e sport di contatto
Le attività fisiche in carico, come il jogging, e tutti gli sport di contatto sono da evitare, poiché potrebbero accelerare la progressione del danno cartilagineo.
Un moderato esercizio fisico in assenza di carico (nuoto, bicicletta) permette di conservare più a lungo la mobilità e il trofismo muscolare, ritardando la comparsa di rigidità.
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